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Fiche d'Engagement - Saison 2026

🏁 Choisissez votre épreuve :

🏎️ Informations Pilote Principal :

Nom

Prénom

Date de naissance

Lieu de naissance

Nationalité

Téléphone

📍 Adresse :

Adresse

Ville

Code postal

🎫 Permis de conduire :

N° Permis de conduire

Délivré le

🚗 Véhicule :

Marque

Type

Immatriculation

Compagnie d'Assurance

N° de contrat

Date de validité

📋 Groupe :

VR - Véhicules routiers

VNR - Véhicules non routier (Proto, Rallye...)

🔧 Formule Pilote Principal :

🏁 Choisissez votre formule :

🌗 Période pilote principal :

👥 Participant supplémentaire :

J'ajoute un pilote supplémentaire

Nom	Prénom
Téléphone	Email
N° Permis de conduire	Délivré le
🏁 Formule participant supplémentaire :
🌗 Période participant supplémentaire :

🍽️ Repas :

Sans repas Avec repas (20€/repas)

Nombre de repas :

Total :

⚠️ Déclaration de responsabilité :

Les participants s'engagent à se conformer au strict règlement de la prestation et déchargent les organisateurs de toute responsabilité découlant de l'usage de leur véhicule pour tous dommages matériels ou corporels, causés aux tiers ou à eux-mêmes dans quelques conditions que ce soit.

J'ai bien noté qu'il m'appartient de souscrire toute assurance individuelle complémentaire que je jugerais utile concernant ma personne et mes biens.

Cette épreuve n'ayant aucun aspect sportif, je décharge les Belles d'hier et d'Aujourd'hui, ses représentants et personnels de toute responsabilité pour tous dommages corporels, matériels ou autres pouvant survenir à ma personne et ou à mes biens.

J'ai lu et j'accepte les conditions